بی‌شرف یا بی‌سواد؟ مساله این نیست!

این خبر را بخوانیم:

اصفهان – خبرگزاری مهر:‌ رئیس فرودگاه شهید بهشتی اصفهان با اشاره به اینکه پرواز تهران – اصفهان دچار هیچ سانحه‌ای نشده است گفت:‌ تنها پس از فرود این هواپیما یکی از لاستیکهای پرواز شماره 729 شامگاه سه شنبه دچار ترکیدگی شد.

ایرج بهشتی در گفتگو با خبرنگار مهر در اصفهان افزود: این هواپیما در حال حرکت برای پیاده کردن مسافران بود که این اتفاق افتاد و مشکل خاصی نیز اتفاق نیفتاده است و پس از ترکیدگی تایر نیروی ایمنی در کنار هواپیما حاضر شده و مسافران را از داخل هواپیما پیاده کردند.

وی ادامه داد: هواپیما قادر به ادامه مسیر بود اما به سبب اطمینان بیشتر نیروهای ایمنی مسافران را در همان نقطه پیاده کردند.

بهشتی عنوان کرد: این حادثه حاد نبوده و اتفاقی عادی است که در برخی مواقع اتفاق می افتد.

همچنین سخنگوی سازمان هواپیمایی کشوری نیز در این خصوص به خبرنگار مهر گفت: یک فروند هواپیمای «فوکر اف 100» شرکت هواپیمایی آسمان دیشب تهران را به مقصد اصفهان ترک کرد و ساعت 22 و 50 دقیقه پس از فرود در فرودگاه اصفهان و هنگام تاکسی هواپیما (توقف برای خروج مسافران) یکی از چرخ های ان دچار مشکل و با حضور کارشناسان ایمنی زمینی برطرف شد و 99 مسافر ان نیز به صورت عادی پیاده شدند.

رضا جعفرزاده با تاکید بر اینکه هیچ مشکلی برای مسافران این پرواز ایجاد نشد ، افزود : به لحاظ عادی بودن موضوع شرایط اضطراری هم برای هواپیما اعلام نشد.

اظهارات این مقام‌ها دست‌ کم دو اشکال اساسی دارد. اجازه دهید توضیح بدهم.

اهمیت یک رویداد از نظر ایمنی، با میزان ریسک (Risk) آن سنجیده می‌شود. ریسک یک رویداد نسبت مستقیمی با «شدت رویداد» (Severity) (یعنی اگر رخ دهد چقدر خسارت جانی/مالی خواهد رساند) و «احتمال رخ دادن رویداد» (Likelihood) دارد. هر چه ریسک یک فعالیت بالاتر باشد؛ کار کارشناسی و تحلیلی و مهندسی بیشتر و دقیق‌تری می‌طلبد (برای پیشگیری، کاهش یا کنترل ریسک). هر چه احتمال بروز آن بیشتر باشد هم همین‌طور.

اولین ایراد صحبت‌های آقایان این است که رویداد ترکیدن چرخ هواپیما یک رویداد فوق‌العاده  شدید است (از نظر Severity). یعنی اصطلاحا پتانسیل  خطر خیلی بالایی دارد (Hi Potential). چرا که این رویداد اگر هنگام فرود هواپیما رخ دهد می‌تواند به مرگ‌ صدها نفر و چندین میلیون دلار خسارت بیانجامد. در این‌جا  به خاطر بالا بودن  خسارت احتمالی یعنی بالا بودن «شدت»، ریسک بسیار بالاست و چنین رویدادی به هیچ‌وجه نمی‌تواند «عادی» باشد! مگر این که فرض کنیم دست‌اندرکاران صنعت هواپیمایی ما دیوانه شده‌اند که خطری چنین بزرگ را «عادی» تلقی می‌کنند!

اما اشتباه کلیدی دوم این سخنان.

در صنعت رویدادهای مختلفی رخ می‌دهند که در این میان دو دسته از آن‌ها بسیار مهم هستند.  یک دسته از این رویدادهای بسیار مهم، حادثه یا سانحه (Accident) است (رویدادی که رخ داده و واقعا منجر به خسارت مالی و جانی شده) و دیگری «تقریبا سانحه» (Near Miss) که حادثه‌ای است که رخ داده ولی به خاطر شانس و اقبال منجر به خسارت مالی و جانی نشده. مثلا فرض کنید یک نفر سنگی را به طرف شخصی پرتاب کند. اگر سنگ به چشم شخص بخورد و او را مجروح کند، سانحه رخ داده. اگر به فاصله چند سانتی‌متر از کنار چشم‌هایش عبور کند «تقریبا سانحه» رخ داده است. در این مورد به خصوص هم، چرخ هواپیما ترکیده یعنی رویداد ناگوار رخ داده، اما شانس و اقبال در این بوده که موقع فرود آمدن نترکیده. پس این رویداد یک «تقریبا سانحه‌» با پتانسیل خطر بالاست. یعنی یک Hi Potential Near Miss.

«تقریبا سانحه»‌ها اگر چه منجر به خسارت جانی یا مالی نشده‌اند؛ اما بسیار مهم هستند. چرا که با شناسایی، انجام تحقیقات و پیش‌گیری از آن‌ها می‌توان مانع از بروز سوانح شد. هیچ کس «تقریبا سانحه»‌ها را «عادی» نمی‌شمارد. به خصوص وقتی که پرریسک باشند. از نظرگاه یک کارشناس ایمنی، تقریبا سانحه همانقدر فاجعه است که سانحه. چون حساب و کتاب کار را که نمی‌شود به شانس و اقبال سپرد که بگوییم، «دمش گرم این‌بار قصر در رفتیم پس مشکلی نیست!!!»

خلاصه‌ی کلام: این که بگوییم چرخ هواپیما «تنها پس از فرود و هنگام تاکسی ترکید پس مشکلی نیست و عادی است» بیشتر به یک شوخی زشت شبیه است تا یک سخن کارشناسی. ترکیدن چرخ هواپیما اگر فقط چند دقیقه زودتر رخ داده بود یک سانحه‌ی هولناک بود. هیچ انسانی که هم شرف داشته باشد و هم آشنا به مفاهیم اولیه ایمنی باشد چنین رویدادی را «عادی» قلمداد نمی‌کند. پس این‌جا ما یا با پدیده‌ی بی‌سوادی مواجهیم (که چیز عجیبی نیست؛ چون مدیر بی‌سواد کم نداریم) یا با پدیده‌ی بی‌شرفی (که باز هم  عجیب نیست؛ چون مدیر بی‌شرف کم نداریم) یا با هر دوی آن‌ها (که باز عجیب نیست؛ چون مدیر بی‌شرف و بی‌سواد هم کم نداریم).

اما مساله‌ی مهم بی‌شرفی یا بی‌سوادی حضرات نیست. مهم امنیت جانی و مالی مسافران است که انگار این روزها بی‌اهمیت‌ترین چیزهاست. خس و خاشاکیم دیگر!

---

بامدادی	نجواها	یک‌عکاس	[silent-clicks]
استفاده از مطالب و عکس‌های منتشر شده در وبلاگ‌ها و فوتوبلاگ‌های من به شرط «نقل قول دقیق»، «ذکر ماخذ» و «ارجاع لینک به اصل پست» بلا مانع است.